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患儿姓名 |
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性别
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出生年月
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民族
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家 庭
成 员
情 况
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姓名
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年龄
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与患儿关系
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身份证号
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工作或学习单位 | |||||||
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家 庭
经 济
状 况
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户籍性质
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A.农业 B.非农业
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家庭人口总数
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家庭住址
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邮 编
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家庭电话
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手 机
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主要收入
来源
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家庭年收入
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人均年收入
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申请“小天使基金”资助理由
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申请人签名 年 月 日
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村委会
(居委会)
意 见
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负责人签名 单位公章 年 月 日
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县(市)级红十字会初审意见
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负责人签名:
单位公章
年 月 日
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地(市)级红十字会
初审意见
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负责人签名:
单位公章
年 月 日
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省级红十字会复审意 见
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负责人签名 单位公章 年 月 日
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中国红基会终审
意见
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负责人签名 单位公章 年 月 日
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患儿在治疗过程中的介绍:(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)
1. 在 医院确诊;现在 医院治疗;
2. 孩子是 年 月 日确诊为白血病的;
3. 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗;
4. 治疗的效果如何? ;
5. 孩子治疗的花费情况如何?
;
6. 完成治疗还需要多少治疗费? ;
7. 家庭的经济情况如何?
8. 孩子是否有医疗保险?如有,具体报销情况如何?
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患儿监护人求助陈述:
签名:
年 月 日
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申请患儿的户口本及身份证(复印件)粘贴处:
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申请患儿父母(或监护人)的户口本及身份证(复印件)粘贴处:
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患儿确诊时的骨髓检查报告及最新医院诊断证明(复印件)粘贴处:
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其他医学检查报告(包括染色体检查和融合基因检查以及其他检查等):
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